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百姓屋 田村清一行 FAX：０２５４－６４－３０３８ |
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この画面を印刷し、必要事項をご記入の上、百姓屋宛へFAX送信してください。
(*)の付いている項目は必ずご記入いただきますようお願いいたします。
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【ご注文商品】
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【お客様情報】
| ■お名前(*) |
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■フリガナ(*) |
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| ■ご住所 (*) |
〒 － |
| ■電話番号 (*) |
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■FAX番号 (*) |
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| ■メールアドレス |
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【商品お届け先】 ※お届け先が上記と異なる場合のみ
■お名前
（漢字） (*) |
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■お名前
（フリガナ） (*) |
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| ■ご住所 (*) |
〒 － |
| ■電話番号 (*) |
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【お支払方法・配達日時】
| ■お支払方法 (*) |
□代金引換（着払い） □銀行振込（先払い） |
| ■配達ご希望日 |
月 日 |
| ■配達ご希望時間 |
□午前中 □14時～16時 □16時～18時 □18時～20時 □20時～21時 |
| ■その他ご要望等 |
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【百姓屋からの返信欄】
| ■発送日 |
月 日 |
■お届け予定日 |
月 日 |
| ■お支払金額 |
合計 円 （内 商品 円、送料 円） |
■お振込口座
※下記口座へお振込ください。振込手数料は無料です。 |
【ゆうちょ銀行から振込される場合】記号：11260 番号：14180661 口座名義：タムラセイイチ
【他銀行から振込される場合】ゆうちょ銀行 一二八（イチニハチ）店 / 店番：128 口座番号：普通預金 1418066 口座名義：タムラセイイチ
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※ご記入いただいたお客様の個人情報を当店での業務以外に使用することは一切ありません。
※後ほど当社よりFAXにてお支払金額、発送日等をお伝えいたします。
※2日以内に当社より連絡が無い場合、何らかの理由でご注文を受けていない可能性があります。お手数をお掛けしますが、その際はお電話にてご確認いただきますようお願いいたします。
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